文／國軍北投醫院主治醫師 李光輝
孩子有些行為不恰當，怎麼辦？一般父母會告訴孩子這些行為是不對的不好的，如果再做，可能會得到什麼樣的後果，或是什麼樣的懲罰。對於幼稚園、小學年紀的孩子，不夠清楚的規則，不夠一致的父母態度，不夠明確的獎懲項目，都是造成所謂以「行為治療－正面增強孩子行為」失敗的原因。讓我們先明白一套比較完整的行為治療契約是如何產生。
一、觀察與記錄：
首先得瞭解孩子犯下此件錯誤是每週幾次？每次在什麼環境下產生？大概持續了多久？又是在什麼狀況下消失？自己定下欲實施的期限。
二、決定基本行為標準：
有了孩子不恰當的行為記錄後，需與孩子討論行為契約內容，探詢孩子對於過去不恰當行為的解釋及是否願意了解或配合改變其行為的契約；並且告知若要改變，則會以多少次做為獎勵及約束的基準，正確且洽當行為是什麼？例如：改變做功課時，會偷打電玩的行為。
說明應為「每天做功課，功課寫完前不可以打電動玩具，被發現一次，則紀錄一個哭臉。沒有打電玩，則紀錄一個笑臉。一週的哭笑臉可相抵，三個笑臉以上，郵局儲金簿多五十元。」來代替「若是你這週都沒打電玩，則給你五十元」的籠統獎勵。
三、行為契約的執行：
執行之初，基本行為標準仍應需調整，如前例，可能孩子對於做功課時，一下子從可以偶而偷打十幾分鐘電玩到完全不能打，會產生暫時的不高興或根本答應的會臨時犯規，會和父母起爭執或鬧情緒；因此，適當的漸進式削減玩電玩的時間及全程參與孩子前幾次的做功課時間，會有助於不恰當行為的改變。
孩子確立其參與行為改變的契約動機後，是會和父母完全配合的；並且由孩子自己將哭臉或笑臉劃在每週的登記欄中，可更加強孩子本身達成行為改變的意願。
四、獎懲辦法的實現：
孩子獎勵需在全家人都在的場合，如週六聚餐或家庭會議時，宣布孩子努力之後的獲得，並且需強調全家人都以他的努力為榮，而給予鼓掌或擁抱，及不斷地口頭讚美。如此，可減少孩子只對實質的禮品或獎勵金額的計較，並培養其榮譽心。
給予孩子某些懲罰性剝奪或削減時，需在私下，以較簡短的語句，陳述其行為的結果及被剝奪的懲罰事項。例如，「你本週獲得一個笑臉、六個哭臉，所以儲金簿中，我不會替你再存五十元，你要的鐵金剛會延一個星期；但是，我相信你下週會比這週更進步，可不可以告訴我，你這一週做不到的原因？」
以上大致介紹行為治療的概況，實施起來，也常會有些原因或狀況令行為治療的方式失敗，以下提幾個常見狀況，供大家參考。
一、父母期望速成的心態：
任何孩子的不恰當的行為均非一朝一夕所造成，等到父母著手企圖改變時，相關的客觀條件，如果不能改變，做行為治療也是枉然。而父母因期望太高或求短期見效，進行行為治療時，似乎均採「嚴刑重賞」，孩子即使瞭解自己的行為偏差，並有意願改變，卻因緩衝時間不足，而遭受責罰，這豈不是很不幸的事碼？其實，設身處地想想，若是自己，將會給自己多少時間去改變一個缺點或壞習慣，就可大約預估一個行為治療契約會花多少時間。
二、基本行為標準的不確定：
父母在訂定獎勵與剝削的行為標準時，常依自己主觀設定孩子可以達成的標準，通常都忘了與孩子討論，或忘了根據行為契約前的平均行為次數來和孩子討論。與孩子討論，一方面可更確定那幾項行為要列為行為治療的內容，一方面也可更確立孩子不恰當行為，其自我反省及親子溝通的機會。更重要的是，孩子可以更清楚地「知道」父母對他的某些行為是不表贊成的，亦可透過此種討論了解父母的「標準行為」，讓雙方有交集。
三、獎賞或剝奪時的態度與持續力：
公開的責罰、非常可能讓一個自尊心很強的孩子，從此不再與父母溝通或更加否定自己。「孩子都是向著鼓勵方向成長的」，雖是句老話，但卻是句真理。另外，行為契約無疾而終，孩子會覺得父母的話不再可相信，下次再與之討論新的行為規範契約，可行性及孩子的動機都會打折扣，開始行為契約有宣告，結束時亦有宣告，父母與孩子共同完成某種事，豈非一件人生值得回味的事碼？
﹝個案說明﹞
一、求助緣起：
小雯是個五歲，活潑、有著明亮大眼睛的小女孩，但是由於她常咬指甲、當眾摳鼻子及說話不看對方，父母親打也打了，罵也罵了，好話常說，好禮常送，依然無法改變這樣一個本來令人喜歡，後來令人難堪的可愛小女孩「不可愛」的行為，所以到基金會來尋求協助。
二、會談觀察：
初次與小雯見面，本來靦腆的舉止，很快在介紹基金會的遊戲室之後，與治療者快樂地聊起有關家中的一切，如：「爸爸早上會去溜鳥，不理會自己，也不理會媽媽；媽媽每次都在忙著批發東西，只會叫我自己去玩；我還是很喜歡和爸媽到郊外去，像動物園啦！」
三、問題分析及治療：
第二次見面，開始與父母聊到他們所認為的「為什麼小孩會有咬指甲、當眾摳鼻子及不正眼看人說話的現象？」，排除病態強迫性的因素及渴望吸引父母注意的原因，決定重新再和孩子討論父母本身與孩子對問題行為的認知程度，小雯十分清晰地告訴治療者，自己也不太清楚為何會有咬指甲的行為，但每次發生都與父母吵架有關，逐漸地，有時自己心情不好，也會不自主地想咬指甲。
當眾摳鼻子的行為，小雯亦覺得找不到什麼原因，因會癢而就會想摳它。而說話時，不會看著別人是因為覺得一直看著人是很奇怪的事。瞭解了小雯的想法及認知程度，便與父母約定先行記錄以上三項事情，小雯每週發生的次數，每次持續的時間。
第三次見面，治療者與父母共同和小雯討論行為契約的訂定，小雯在會談室中，顯得較為緊張，表示可配合父母訂定的次數及行為標準，會很熱烈地討論獎勵的部份而迴避剝奪處理的事情。父親表示只要做得到，一切均可商量，母親則擔心沒有人可以監督孩子的行為，由個案自己貼笑臉及哭臉可能不準確，希望父親扮演監督者的角色，由於父母雙方對於行為標準、獎懲原則及次數和監督記錄者等問題的意見較不一致，治療者決定再延續一週的觀察與記錄，並且邀請同住的外公、外婆一起加入標準行為的討論及執行行為契約的協助者。
第四次見面，父母親已決定了大致的行為規範，即每天只要咬指甲、摳鼻子、不正眼看人的次數，任何一項小於十次，則可各記笑臉一個於當天的日曆上。大於十五次，則記哭臉。同時也選擇了早上刷牙三分鐘，收拾玩具，幫媽媽擺碗筷三項為同時有哭笑臉獎勵的對象，一起列入評定的範圍（以上三項，小雯較易達成）。並且由小雯、外公、外婆及父母共同為監督記錄者，每天晚上九點上床時開始討論及畫下當天的哭笑臉，若當週有十五個以上的笑臉，則小雯可多五十元的零用金，以買她所希望的東西。
四、治療結果：
第五到第十次見面，重新訂定評定的項目（較易達成的三項已逐漸刪去）及修改獎勵的標準次數，小雯大致上可以正眼與人談話、不摳鼻子，雖然每天仍有四次左右的咬指甲，但時間較短，且會在別人一提醒時即不咬，因父母覺得還滿意，於第十次約談後做短暫結束。
新聞資料來源：台北市政府衛生局
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